Contoh Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Se Kecamatan Sangkapura

Contoh Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Se Kecamatan Sangkapura

Contoh Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Se Kecamatan Sangkapura Contoh Surat Pendaftaran ini dibuat dan diposting guna bisa memberikan contoh buat teman-teman yang lain yang sedang mencari contoh surat apalagi jika teman teman berkeinginan untuk menjadi pengawas TPS di kelurahan/Desa teman-teman. namun yang saya contohkan disini adalah surat pendaftaran di kelurahan atau desa se kecamatan Sangkapura Gresik

Contoh Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Se Kecamatan Sangkapura



Contoh Surat Pendaftaran ini dibuat dan diposting guna bisa memberikan contoh buat teman-teman yang lain yang sedang mencari contoh surat apalagi jika teman teman berkeinginan untuk menjadi pengawas TPS di kelurahan/Desa teman-teman. namun yang saya contohkan disini adalah surat pendaftaran di kelurahan atau desa se kecamatan Sangkapura Gresik

atau bisa teman-teman download disini




KELURAHAN / DESA SE-KECAMATAN SANGKAPURA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                             : MUHAMMAD AHFAS
Jenis kelamin                : LAKI - LAKI
Tempat, Tanggal lahir    : GRESIK, 13 JULI 1976
Usia                                : 42 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan        : WIRASWASTA
Alamat                           : DSN. ALASTIMUR DESA DAUN KEC. SANGKAPURA
  KAB. GERSIK.


Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS Kelurahan / Desa Kecamatan Sangkapura, berdasarkan pengumuman Tim Pokja Panwaslu Kecamatan Sangkapura Nomor :  /K.BAWASLU.JI-06. SKP/TU.01.01 / V / 2018, tanggal 21 Mei 2018.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum yaitu:

1.   Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2.   Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir;
3.   Pas Photo berwarna ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 lembar;
4.   Daftar Riwayat Hidup (DRH);
5.   Surat Keterangan Sehat.
6.   Surat Pendaftaran.
7.   Surat Pernyataan.



Dibuat di        : Sangkapura
Pada Tanggal  : 23 Mei 2018

Pendaftar,


( MUHAMMAD AHFAS )



DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN / DESA SE-KECAMATAN SANGKAPURA


1.     Nama                                 : MUHAMMAD AHFAS

2.     Jenis Kelamin                    : LAKI - LAKI

3.     Tempat Tgl. Lahir/Usia     : GRESIK, 13 JULI 1976
[
4.     Pekerjaan/Jabatan            : WIRASWASTA

5.     Agama                                : ISLAM
[
6.     Alamat                               : DSN. ALASTIMUR DESA DAUN KEC.
          SANGKAPURA KAB. GRESIK

7.     Status Perkawinan            : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
      : b. Nama istri/suami*) MUSLIHAH

8.   Riwayat Pendidikan           : a. MI DAUN 2
       : b. MTS MIFTAHUL ULUM
       : c. MA TARBIATUL MU’ALLIMIN
       : d. ………………………………………………………

9.     Pengalaman Pekerjaan      : a. ANGGOTA KPPS
      : b. ………………………………………………………
      : c. ………………………………………………………

10.  Pengalaman Organisasi               : a. ………………………………………………………
      : b. ………………………………………………………
      : c. ………………………………………………………

11.  Penghargaan yang             : ………………………………………………………….
Pernah diperoleh terkait
Kepemiluan ( jika ada )
(disertai foto copy bukti-bukti)

12.  Karya tulis terkait dengan : ………………………………………………………….
Kepemiluan disertai foto copy
Bukti-bukti (jika ada)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurah / Desa.
      Sangkapura, 23 Mei 2018
Yang mebuat pernyataan



( MUHAMMAD AHFAS )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                             : MASITA
Jenis Kelamin                : PEREMPUAN
Tempat, Tanggal Lahir   : GRESIK, 03 Desember 1991
Usia                               : 27 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan        : Ibu Rumah Tangga
Alamat                           : DSN. DAUN LAUT DESA DAUN KEC. SANGKAPURA
  KAB. GRESIK

Dengan ini menyatakan
a)    setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

b)   Tidak menjadi anggota partai politik;

c)    Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik ;

d)   Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih ;

e)    Bersedia bekerja penuh waktu;

f)     Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih ;

g)    tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

h)   Bebas dari penyalahgunaan narkoba.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurah / Desa.

Dibuat di       : SANGKAPURA
Pada Tanggal : 23 Mei 2018
Yang Membuat Pernyataan,


Materai 6000


( MASITA  )

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA DAUN


Nomor Pendaftaran
:
…………………………………………………………………
Nama Pendaftar
:
MASITA
Tempat & tgl Lahir
:
GRESIK, 03 DESEMBER 1991
Jenis Kelamin
:
PEREMPUAN
Alamat
:
DSN. DAUN LAUT  DESA DAUN KEC. SANGKAPURA KAB. GRESIK
Tanggal Pendaftaran
:
…………………………………………………………………




No


Dokumen
Kelengkapan
Memenuhi
Syarat/ Tidak
Ada
Tidakada
***MS
****TMS
1
Surat Pendaftaran




2
Foto copy Kartu Tanda Penduduk

(KTP) yang masihberlaku;




3
Pas foto warna terbaru ukuran 4x6

6 sebanyak 3 (tiga) lembar;




4
Fotocopy   ijazah pendidikan
terakhir yang disahkan/dilegalisir olehpejabat yang berwenang/ foto copy ijazahterakhirdenganmenunjukkanijazahasli;




5
Daftar Riwayat Hidup




6
Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah termasuk puskesmas




7
Surat pernyataan bermatrai 6000

yang memuat:





a.Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945





b.Tidak menjadi anggota Partai
Politik





c. Tidak pernah menjadi anggota   partai politik sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir





d.Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih





e. Bersedia bekerja penuh waktu





f. surat pernyataan bebas narkoba





g.Kesediaan untuk tidak menduduki    jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatandiBUMN/BUMD/BUMDes selama


 masakeanggotaan







h.Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara pemilu





PENDAFTAR
KETUAPOKJA



( MASITA  )

( ELY RIZAL )



Advertisement

Baca juga:

Your Reactions:

Admin
Seorang Blogger Pemula, berburu informasi dan berbagi wawasan yang bermanfaat adalah jalan ninjaku